Formularios para pacientes
HORARIO DE OFICINA: De lunes a jueves: de 8:00 a 17:00 horas – Viernes: de 8:00 a 15:00 horas
APOYO A LA CRISIS Y ASISTENCIA A LAS VÍCTIMAS FUERA DE HORARIO: 303-615-9911
Formularios para pacientes
Para agilizar el proceso de registro para su cita médica o de salud mental, complete los formularios correspondientes del paciente antes de su cita en el Centro de Salud de Auraria. El personal del Centro de Salud le informará de los formularios que debe rellenar cuando programe su cita. Es posible que haya formularios adicionales que se completarán mientras sea paciente del Centro de Salud de Auraria y que se completarán en un momento posterior.
Descarga segura de archivos
Utilícelo según las indicaciones del personal del Centro de Salud de Auraria. Por favor, utilice el Formulario de Cumplimiento de Inmunización para presentar cualquier documento de inmunización.
Descarga segura de archivos
Formulario de divulgación de historiales médicos
Rellene este formulario si desea solicitar registros para usted o para otro centro. El Centro de Salud de Auraria se rige por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Todos los expedientes son confidenciales y no pueden ser entregados a nadie sin la autorización escrita del paciente, excepto cuando el expediente es citado por orden judicial o requerido por la ley de salud pública.
Autorización para el uso de la divulgación de información médica protegida
Formularios COVID-19
Por favor, visite la página COVID-19 para obtener toda la información y formularios actuales.
Cuestionario de elegibilidad para la viruela del mono
Cuestionario de elegibilidad para la viruela del mono
Paquete para nuevos pacientes
Complete este paquete si es su primera cita en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para nuevos pacientes
Consentimiento del observador
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor o personal del Centro de Salud de Auraria.
Consentimiento del paciente para la presencia del estudiante observador
Telehe
alth Treatment
Rellene este formulario si solicita una cita de telesalud.
Consentimiento para el tratamiento de telesalud
Formularios de salud mental
Paquete para pacientes con TDAH
Rellene este formulario si está programado para una admisión de ADD/ADHD en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para pacientes con TDAH
Experiencias infantiles adversas (ACE)
Rellene este formulario si lo solicita su proveedor de servicios psiquiátricos.
ACE
ASRS
Rellene este formulario si tiene programada una entrevista de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
ASRS
DSM-5
Rellene este formulario si tiene programada una entrevista de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
DSM-5
PHQ-9
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor del Centro de Salud de Auraria.
PHQ-9
GAD-7
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor del Centro de Salud de Auraria.
GAD-7
Formularios médicos de salud
Formulario de evaluación física del atleta de MSU Denver antes de la participación
Descargue y complete este formulario si es un atleta de MSU Denver y tiene programada una evaluación física de preparación.
Formulario de evaluación física del atleta de MSU Denver antes de la participación
Acuerdo de uso de sustanciascontroladas
Este documento se completará con su proveedor del Centro de Salud si se le recetan medicamentos clasificados como sustancias controladas.
Acuerdo de uso de sustancias controladas
Paquete sobre el insomnio
Complete este paquete si ha programado una cita de admisión para el insomnio.
Pre-paquete de insomnio
Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional
Complete este paquete si ha programado una cita de asesoramiento nutricional.
Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional
Cuestionario para dejar de fumar
Rellene este formulario si tiene programada una cita de admisión para dejar de fumar.
Cuestionario para dejar de fumar
Herramienta de evaluación de la conmoción cerebral en el deporte (SCAT5)
Este formulario debe ser completado cuando un proveedor le indique una evaluación de conmoción cerebral.
Herramienta de evaluación de la conmoción cerebral en el deporte (SCAT5)
Acuerdo de medicación estimulante
Este documento se completará con su proveedor del Centro de Salud si se le recetan medicamentos estimulantes.
Acuerdo sobre la medicación estimulante
Formulario de consentimiento de los padres/tutores para el tratamiento de un menor
Este formulario se utiliza para que los padres o tutores completen la atención médica o mental de su hijo menor de 18 años.
Formulario de consentimiento de los padres/tutores para el tratamiento de un menor
Solicitudes de cartas
Animal de apoyo emocional (sólo para pacientes actuales)
Rellene este formulario si solicita que se rellene una carta o un formulario para un animal de apoyo emocional.
Solicitud de carta sobre animales de apoyo emocional
Solicitud de adaptaciones por problemas médicos que afectan a los estudios
Rellene este formulario si necesita una carta de su proveedor para documentar cualquier diagnóstico y/o tratamiento médico o de salud mental para acomodaciones, retiros médicos o académicos o Apelaciones SAP.
Cuestiones médicas que afectan a los estudios Solicitud de carta
Formulario de requisitos de vacunación
Formulario de cumplimiento de inmunización del campus de Auraria
Rellene este formulario si es un estudiante nuevo en el CCD, MSU Denver o CU Denver. Para más información, vaya a la sección de requisitos de vacunación.
