Formularios para pacientes

HORARIO DE OFICINA De lunes a jueves: de 8:00 a 17:00 – Viernes: de 8:00 a 15:00
CITA PREVIA: 303-615-9999
APOYO EN CASO DE CRISIS Y ASISTENCIA A LAS VÍCTIMAS FUERA DEL HORARIO LABORAL: 303-615-9911

Formularios para pacientes

Para agilizar el proceso de registro en tu cita médica o de salud mental, rellena los formularios de paciente correspondientes antes de acudir a tu cita en el Centro de Salud de Auraria. El personal del Centro de Salud te indicará qué formularios debes rellenar cuando conciertes la cita. Es posible que haya formularios adicionales que tendrás que rellenar mientras seas paciente del Centro de Salud de Auraria y que se completarán más adelante.  

Secure File Drop
Úsalo tal y como te indique el personal del Centro de Salud de Auraria.
Secure File Drop

Paquete para nuevos pacientes
Rellena este paquete si es tu primera cita en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para nuevos pacientes

Formulario de autorización para la divulgación de historiales médicos
Rellena este formulario si quieres solicitar tu historial médico o el de otro centro. El Centro de Salud de Auraria cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Todos los historiales son confidenciales y no se pueden facilitar a nadie sin la autorización por escrito del paciente, salvo que el historial sea requerido por orden judicial o lo exija la legislación en materia de salud pública.
Autorización para el uso de la divulgación de información médica protegida

Consentimiento para la presencia de un observador
Rellena este formulario solo si te lo pide un profesional sanitario o un miembro del personal del Centro de Salud de Auraria.
Consentimiento del paciente para la presencia de un estudiante observador

Tratamiento de telesalud
Rellena este formulario si quieres pedir una cita de telesalud.
Consentimiento para el tratamiento de telesalud

Formularios de salud mental

*Ten en cuenta que los formularios pueden no ser revisados completamente por un clínico hasta el momento de tu cita. Si necesitas ayuda inmediata en materia de salud mental, puedes ponerte en contacto con el Centro de Salud de Auraria durante el horario laboral o con la línea Auraria 24/7 Mental Health Crisis & Victim Assistance en el 303-615-9911 para obtener ayuda fuera del horario laboral.

Paquete para pacientes con TDAH
Rellena este formulario si tienes cita para una primera consulta de TDA/TDAH en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para pacientes con TDAH

Experiencias adversas en la infancia (ACE)
Rellena este formulario si te lo pide tu psiquiatra.
ACE

ASRS
Rellena este formulario si tienes una cita para una evaluación inicial de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
ASRS

DSM-5
Rellena este formulario si tienes una cita para una evaluación inicial de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
DSM-5

PHQ-9
Rellena este formulario solo si te lo pide un profesional sanitario del Centro de Salud de Auraria.
PHQ-9

GAD-7
Solo rellena este formulario si te lo pide un profesional sanitario del Centro de Salud de Auraria.
GAD-7

Formularios médicos

Formulario de historial de evaluación física previa a la participación de atletas de MSU Denver
Complete este formulario si es atleta de MSU Denver y tiene programada una evaluación física previa a la participación.
Formulario de historial de evaluación física previa a la participación de atletas de MSU Denver

Paquete sobre el insomnio
Rellena este paquete si has concertado una cita para la evaluación inicial del insomnio.
Paquete previo sobre el insomnio

Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional
Rellena este paquete si has concertado una cita para el asesoramiento nutricional.
Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional

Cuestionario para dejar de fumar
Rellena este formulario si tienes programada una cita inicial para dejar de fumar.
Cuestionario para dejar de fumar

Herramienta de evaluación de conmociones cerebrales en el deporte (SCAT5)
Este formulario hay que rellenarlo cuando un profesional sanitario te lo indique para evaluar una conmoción cerebral.
Herramienta de evaluación de conmociones cerebrales en el deporte (SCAT5)

Acuerdo sobre sustancias controladas
Este documento lo rellenarás junto con tu médico del centro de salud si te recetan estimulantes u otros medicamentos que sean sustancias controladas.
Formulario de acuerdo sobre sustancias controladas

Formulario de consentimiento para el tratamiento de un menor por parte de los padres o tutores legales
Este formulario lo deben completar los padres o tutores para que se pueda brindar atención médica o de salud mental a su hijo menor de 18 años.
Formulario de consentimiento para el tratamiento de un menor por parte de los padres o tutores legales

Solicitudes de cartas

Solicitud de adaptaciones por problemas médicos que afectan al rendimiento académico
Rellena este formulario si necesitas una carta de tu médico para acreditar cualquier diagnóstico médico o de salud mental y/o tratamiento con el fin de solicitar adaptaciones, bajas médicas o académicas, o apelaciones relacionadas con el progreso académico (SAP).
Solicitud de carta por problemas médicos que afectan al rendimiento académico

Formulario de cumplimiento de la vacunación en Auraria

Formulario de cumplimiento de los requisitos de vacunación del campus de Auraria
Rellena este formulario si eres un estudiante nuevo en el CCD, la MSU Denver o la CU Denver. Para más información, consultalos requisitos de vacunación.

Formulario de cumplimiento de la vacunación en Auraria