Formularios para pacientes

HORARIO DE OFICINA: De lunes a jueves: de 8:00 a 17:00 horas Viernes: de 8:00 a 15:00 horas
APOYO A LA CRISIS Y ASISTENCIA A LAS VÍCTIMAS FUERA DE HORARIO: 303-615-9911

Formularios para pacientes

Para agilizar el proceso de registro para su cita médica o de salud mental, complete los formularios correspondientes del paciente antes de su cita en el Centro de Salud de Auraria. El personal del Centro de Salud le informará de los formularios que debe rellenar cuando programe su cita. Es posible que haya formularios adicionales que se completarán mientras sea paciente del Centro de Salud de Auraria y que se completarán en un momento posterior.

Descarga segura de archivos
Utilícelo según las indicaciones del personal del Centro de Salud de Auraria. Por favor, utilice el Formulario de Cumplimiento de Inmunización para presentar cualquier documento de inmunización.
Descarga segura de archivos

Información sanitaria protegida
Rellene este formulario si desea solicitar registros para usted o para otro centro. El Centro de Salud de Auraria se rige por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Todos los expedientes son confidenciales y no pueden ser entregados a nadie sin la autorización escrita del paciente, excepto cuando el expediente es citado por orden judicial o requerido por la ley de salud pública.
Autorización para el uso de la divulgación de información médica protegida

Formulario de registro de COVID-19
Complete este paquete en línea si usted está programando para las pruebas de COVID-19 en el Centro de Salud en Auraria.
Formulario de registro de COVID-19

Registro de Paciente Familiar/Miembro del Hogar
Complete este formulario si usted es un familiar/miembro del hogar de un miembro del campus de Auraria y necesita registrarse para el acceso al Portal del Paciente para propósitos de COVID-19.
Registro de pacientes miembros de la familia/hogar

Paquete para nuevos pacientes
Complete este paquete si es su primera cita en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para nuevos pacientes

Consentimiento del observador
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor o personal del Centro de Salud de Auraria.
Consentimiento del paciente para la presencia del estudiante observador

Registro en el Portal del Paciente
Complete este formulario si es un paciente actual del Centro de Salud de Auraria y ha recibido una invitación de su proveedor para crear una cuenta en el Portal del Paciente.
Registro en el Portal del Paciente

Solicitud de registroen el Portal del Paciente
Complete este formulario si no es un paciente activo del Centro de Salud pero solicita acceso por primera vez al Portal del Paciente.

Solicitar el registro en el Portal del Paciente

Telehe alth Treatment
Rellene este formulario si solicita una cita de telesalud.
Consentimiento para el tratamiento de telesalud

Formularios de salud mental

Paquete para pacientes con TDAH
Rellene este formulario si está programado para una admisión de ADD/ADHD en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para pacientes con TDAH

Experiencias infantiles adversas (ACE)
Rellene este formulario si lo solicita su proveedor de servicios psiquiátricos.
ACE

ASRS
Rellene este formulario si tiene programada una entrevista de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
ASRS

DSM-5
Rellene este formulario si tiene programada una entrevista de salud mental en el Centro de Salud de Auraria.
DSM-5

PHQ-9
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor del Centro de Salud de Auraria.
PHQ-9

GAD-7
Sólo complete este formulario si lo solicita un proveedor del Centro de Salud de Auraria.
GAD-7

Formularios médicos de salud

Formulario de evaluación física del atleta de MSU Denver antes de la participación
Descargue y complete este formulario si es un atleta de MSU Denver y tiene programada una evaluación física de preparación.
Formulario de evaluación física del atleta de MSU Denver antes de la participación

Acuerdo de uso de sustanciascontroladas
Este documento se completará con su proveedor del Centro de Salud si se le recetan medicamentos clasificados como sustancias controladas.

Acuerdo de uso de sustancias controladas

Paquete sobre el insomnio
Complete este paquete si ha programado una cita de admisión para el insomnio.
Pre-paquete de insomnio

Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional
Complete este paquete si ha programado una cita de asesoramiento nutricional.
Formulario de admisión para el asesoramiento nutricional

Cuestionario para dejar de fumar
Rellene este formulario si tiene programada una cita de admisión para dejar de fumar.
Cuestionario para dejar de fumar

Herramienta de evaluación de la conmoción cerebral en el deporte (SCAT5)
Este formulario debe ser completado cuando un proveedor le indique una evaluación de conmoción cerebral.
Herramienta de evaluación de la conmoción cerebral en el deporte (SCAT5)

Acuerdo de medicación estimulante
Este documento se completará con su proveedor del Centro de Salud si se le recetan medicamentos estimulantes.

Acuerdo sobre la medicación estimulante

Formulario de consentimiento de los padres/tutores para el tratamiento de un menor
Este formulario se utiliza para que los padres o tutores completen la atención médica o mental de su hijo menor de 18 años.
Formulario de consentimiento de los padres/tutores para el tratamiento de un menor

Solicitudes de cartas

Animal de apoyo emocional (sólo para pacientes actuales)
Rellene este formulario si solicita que se rellene una carta o un formulario para un animal de apoyo emocional.
Solicitud de carta sobre animales de apoyo emocional

Solicitud de adaptaciones por problemas médicos que afectan a los estudios
Rellene este formulario si necesita una carta de su proveedor para documentar cualquier diagnóstico y/o tratamiento médico o de salud mental para acomodaciones, retiros médicos o académicos o Apelaciones SAP.
Cuestiones médicas que afectan a los estudios Solicitud de carta

Formulario de requisitos de vacunación

Formulario de cumplimiento de inmunización del campus de Auraria
Rellene este formulario si es un estudiante nuevo en el CCD, MSU Denver o CU Denver. Para más información, vaya a la sección de requisitos de vacunación.

Formulario de cumplimiento de la vacunación en Auraria

Programar una cita

Llame al 303-615-9999 para concertar una cita con antelación.
Por favor, tenga en cuenta que hay una tarifa de hasta $50.00 por citas perdidas o cancelaciones con poca antelación (menos de 24 horas).