Formularios para pacientes
HORARIO DE OFICINA: De lunes a jueves: de 8:00 a 17:00 horas – Viernes: de 8:00 a 15:00 horas
APOYO A LA CRISIS Y ASISTENCIA A LAS VÍCTIMAS FUERA DE HORARIO: 303-615-9911
Formularios para pacientes
A agilizar el proceso de registro para tu cita médica o de salud mental, completa el paciente correspondiente formularios antes de tu cita en el Centro de Salud de Auraria.
En Salud El personal del Centro de Salud te informará qué formularios debes rellenar cuando programes tu cita. Puede haber formularios adicionales que se rellenarán mientras seas paciente del Centro de Salud de Auraria y se completarán más adelante.
Descarga segura de archivos
Utilízalo según las indicaciones del personal del Centro de Salud de Auraria.
Descarga segura de archivos
Paquete para pacientes nuevos
Rellena este paquete si es tu primera cita en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para pacientes nuevos
Formulario de divulgación de historiales médicos
Rellene este formulario si desea solicitar registros para usted o para otro centro. El Centro de Salud de Auraria se rige por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Todos los expedientes son confidenciales y no pueden ser entregados a nadie sin la autorización escrita del paciente, excepto cuando el expediente es citado por orden judicial o requerido por la ley de salud pública.
Autorización para el uso de la divulgación de información médica protegida
Consentimiento del observador
Rellena este formulario sólo si lo solicita un proveedor o personal del Centro de Salud de Auraria.
Consentimiento del paciente para la presencia de un estudiante observador
Tratamiento de telesalud
Rellena este formulario si solicitas una cita de Telesalud.
Consentimiento para tratamiento de telesalud
Formularios de salud mental
Paquete para pacientes con TDAH
Rellena este formulario si tienes programada una consulta de TDA/TDAH en el Centro de Salud de Auraria.
Paquete para pacientes con TDAH
Experiencias Adversas en la Infancia (ACE)
Rellena este formulario si te lo pide tu proveedor psiquiátrico.
ACE
ASRS
Rellena este formulario si tienes cita para una entrevista de Salud Mental en el Centro de Salud de Auraria.
ASRS
DSM-5
Rellena este formulario si tienes programada una entrevista de Salud Mental en el Centro de Salud de Auraria.
DSM-5
PHQ-9
Rellena este formulario sólo si lo solicita un proveedor del Health Center at Auraria.
PHQ-9
GAD-7
Rellena este formulario sólo si lo solicita un proveedor del Health Center at Auraria.
GAD-7
Formularios médicos
MSU Denver Athlete Pre-participation Physical Evaluation History Form
Rellena este formulario si eres un atleta de MSU Denver y tienes programada una evaluación física preparticipación.
Formulario de historial de evaluación física previa a la participación de un deportista de la MSU Denver
Acuerdo de uso de sustancias controladas
Este documento se cumplimentará con el proveedor de tu Centro de Salud si te prescribe medicamentos clasificados como sustancias controladas.
Acuerdo de uso de sustancias controladas
Paquete sobre el Insomnio
Rellena este paquete si has concertado una cita de admisión para el Insomnio.
Paquete previo sobre el insomnio
Formulario de Admisión al Asesoramiento Nutricional
Rellena este paquete si has concertado una cita de Asesoramiento Nutricional.
Formulario de Admisión al Asesoramiento Nutricional
Cuestionario para dejar de fumar
Rellena este formulario si tienes programada una cita de admisión para dejar de fumar.
Cuestionario para dejar de fumar
Herramienta de evaluación de conmociones cerebrales deportivas (SCAT5)
Este formulario debe cumplimentarse cuando un proveedor te indique una evaluación de conmociones cerebrales.
Herramienta de evaluación de conmociones cerebrales deportivas (SCAT5)
Acuerdo de medicación estimulante
Este documento se cumplimentará con el proveedor de tu Centro de Salud si se te prescriben medicamentos estimulantes.
Acuerdo de medicación estimulante
Formulario de consentimiento de los padres/tutores para el tratamiento de un menor
Este formulario se utiliza para que los padres o tutores lo cumplimenten para que pueda llevarse a cabo la atención médica o mental de su hijo menor de 18 años.
Formulario de consentimiento de padres/tutores para el tratamiento de un menor
Petición de cartas
Animal de apoyo emocional (sólo pacientes actuales)
Rellena este formulario si solicitas que se rellene una carta o formulario para un animal de apoyo emocional.
Solicitud de carta para animal de apoyo emocional
Solicitud de Adaptaciones por Cuestiones Médicas que Afectan a lo Académico
Rellena este formulario si necesitas una carta de tu proveedor para documentar cualquier diagnóstico y/o tratamiento médico o de salud mental para adaptaciones, bajas médicas o académicas o Apelaciones SAP.
Solicitud de carta por problemas médicos que afectan a los estudios
Formulario de cumplimiento de la vacunación en Auraria
Formulario de Cumplimiento de Vacunación del Campus de Auraria
Rellena este formulario si eres un estudiante nuevo en el CCD, MSU Denver o CU Denver.
Para más información, ve aRequisitos de Vacunación.
Programar una cita
Llama al 303-615-9999 para concertar una cita con antelación
Por favor, tenga en cuenta que hay una tarifa de hasta $50.00 por citas perdidas o cancelaciones con poca antelación (menos de 24 horas).
